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筑牢医疗审核“四关” 严防基金支付风险

日期:2019/1/24 9:07:06  来源:医保中心  录入: 医保中心  字体: 繁体中文 特大    颜色: 绿

2018年,五通桥区医保中心在医疗费用审核工作中,认真落实审核制度,把好“四关”切实防控了基金支付风险。

一是大笔费用审核关。建立并坚持落实了大额住院医疗费用真实性核实制度,对异地民营医院住院总费用在1万元以上或公立医院住院费用5万元以上的全部核实费用真实性,全年共核实216人次,未发现虚假住院的情况。

二是智能审核关。严格按机审、初审、医院应答、复审和召开月度审核会讨论议定审核结果等工作流程开展智能审核工作,杜绝了执行标准不统一不规范和人为放水等问题。全年智能审核共扣款31.8万元。

三是外伤审核关。严格按照初审、复审流程进行外伤审核,对初审不能确定是否符合医保支付范围的意外伤害住院,全部提交我中心复审核实把关。复审调查主要采取入户调查、走访现场证人、衔接公安、交警、医院、村组、社区等单位协助调查等方式进行,复核情况后专题召开外伤审核周会讨论议定审核意见。全年共45例外伤审核纳入复核,经复审核实有 5例外伤有第三责任人不符合医保支付范围。

四是复审终审关。复审(科室负责人)对每单经办业务复审把关,终审人员(分管领导)对经办业务中金额较大、逻辑性异常、涉及制度落实方面的业务采取抽查把关督查审核制度落实,对复审、终审存在问题的业务进行回退处理。全年共复审回退处理业务23单,终审抽查84单。



 
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